道路占用チェックリスト
通常の占用申請
１．提出部数 申請書（下記（１）∼（１０）が必要）２部
協議書２部
通知書２部
２．申請書内容 （１）申請書かがみ
（２）委任状→業者等による代理申請時
（３）案内図→朱色等で表示
（４）公図写→朱色等で表示
（５）占用平面図→朱色等で表示
（６）占用断面図→朱色等で表示
（７）舗装復旧平面図→色分けで表示、影響幅をチェック
（８）舗装復旧断面図→影響幅をチェック
（９）道路占用料減免申請書
（10）道路占用誓約書
合併浄化槽の占用申請
⇒道路の通行制限を行う場合に必要です
合併浄化槽
占
請
１．提出部数 申請書２部
２．申請書内容
（１）申請書かがみ
（２）委任状→業者等による代理申請時
（３）放流水の水質確保に関する誓約書
（４）下水道関係書類（下記 ア、イのいずれか必要）
ア．認可区域外の場合→下水道認可区域外の証明書→下水道整備課で証明
イ．認可区域内の場合→下水道認可区域内の側溝放流への誓約書→下水道整備課で
整備予定年度を確認し記入
（５）案内図→朱色等で表示
（６）公図写→朱色等で位置を表示
（７）認定シート→２０人槽以下をチェック
（８）占用平面図→朱色等で表示
（９）占用断面図→朱色等で表示→Ｕ字溝の底から１０ｃｍをチェック
